2018年10月29日16时15分，鄂尔多斯市准格尔旗北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失199.9498万元。

2019年4月11日旗人民政府作出了《准格尔旗人民政府关于北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场“10·29”坠落一般生产安全事故调查报告的批复》（以下简称批复），经上诉人北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场、王文生向内蒙古自治区高级人民法院上诉，内蒙古自治区高级人民法院于 2020年12月18日对该批复作出了撤销判决，责令旗人民政府在法定期限内重新作出行政行为。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，经准格尔旗人民政府批准，2021年01月18日，成立了由旗应急管理局局长栗建斌任组长，旗总工会、住建局、公安局、农牧局、劳动监察执法局、十二连城乡人民政府有关负责同志等参加的北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场“10·29”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请旗监察委员会、检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目概况

北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场黄芪加工厂房建设项目于2018年9月15日开工建设，建设总面积420平方米，工程总造价21万元。建设内容包括房屋钢结构焊接、防火彩钢屋面板及屋顶防火彩钢板安装、室内门窗安装、室内顶棚安装。七星湖农场主要负责人王文生将该工程整体建设以造价500元/㎡发包给了张金锁，并签订了房屋建设协议，张金锁无任何施工资质。主体工程完工后，张金锁又将顶棚吊顶工程以造价32元/㎡口头承包给了刘恩义。该建设项目在施工前一直未向当地建设主管部门办理施工许可手续。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

（二）建设单位概况

北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场位于准格尔旗十二连城乡召梁村阳吉线公路48公路处，公司成立于2006年11月22日，农场主要从事商品枸杞种植和牛羊养殖，该种植养殖项目于2009年11月份经旗发改局批准备案，项目总投资1100万元。项目建成后，后期因经营不善，公司亏损严重，将该种植养殖项目转为黄芪、甘草的种植和研发，并于2018年9月份在其办公区内建设了420平米研发场地。该项目至今未向政府部门办理相关许可和备案手续。

公司法定代表人：王文生

公司统一社会信用代码证号：91150622793637246R

二、事故发生经过、事故瞒报和救援过程

（一）事故发生经过

2018年10月29日下午，施工人员刘恩义和刘震宇两人按计划在黄芪加工厂房进行顶棚吊顶作业，刘恩义主要负责固定顶棚吸音矿棉板，刘震宇在地面辅助刘恩义作业，作业过程中两人均未佩戴任何劳动防护用品。16时15分左右，刘恩义在距离地面1.5m高的自制铁马架上进行吊顶作业，刘震宇在地面分拆铁丝，刘震宇突然听到铁马架架板抖动的声音，抬头看到刘恩义从铁马架上坠落倒地，这时电工赵喜平刚好经过刘恩义施工的位置，听到声响后跑到刘恩义倒地的位置，赵喜平和刘震宇两人采取掐人中和心肺复苏措施对刘恩义进行了紧急施救，随后农场人员王昊拨打了120急救电话将刘恩义送往当地医院进行救治。

（二）事故瞒报过程

2018年10月29日16时15分事故发生后，正在另一房间检查彩钢房密封泡胶的作业人员王昊听到声响后，顺着声音走到刘恩义施工的位置，看到刘恩义坠落倒地，16时23分左右，王昊来到该农场主要负责人王文生办公室进行了汇报，王文生接到事故报告后赶到了事故现场，看到刘恩义昏迷不醒，随后让王昊拨打了120急救电话，同时王文生给该项目承包人张金锁打了电话。之后王文生和张金锁一直隐瞒未报，后因与死者家属赔偿事宜协商未果，2018年11月20日，死者儿子刘震宇将该起事故向原鄂尔多斯市安全生产监督管理局进行了举报。

（三）抢险救援及现场处置情况

2018年10月29日16时15分事故发生后，赵喜平和刘震宇两人采取掐人中和心肺复苏措施对刘恩义进行了紧急施救，16时26分该农场主要负责人王文生让王昊拨打了120急救电话，16时35分左右十二连城乡卫生院医务人员赶到了事故现场，初步诊断为脑出血，医务人员建议送往准格尔旗大路新区医院急诊科救治，征求家属同意后随即将刘恩义送到了准格尔旗大路新区医院，医务人员给刘恩义做完脑部CT后，诊断为脑出血，因医院设备不完善，建议转往准格尔旗中心医院进行救治，17时55分左右，120救护车将刘恩义送到了准格尔旗中心医院，后经抢救无效，刘恩义于2018年10月31日23时死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死亡人员基本情况：

刘恩义，男，汉族，内蒙古土默特左旗人，身份证号：15012119******0214。

直接经济损失人民币199.9498万元。

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

施工人员刘恩义违反《建设工程安全生产管理条例》第三十三条规定，在吊顶作业过程中将未经紧固的自制铁马架违规投入使用，且未按要求使用和穿戴安全防护用具和安全防护服装，导致事故发生。

（二）间接原因

1、北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场主要负责人王文生违反《中华人民共和国建筑法》第二十二规定，将该建设项目非法发包给他人。

2、项目建设总承包人张金锁违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款规定，施工组织失管失控，作业人员违章作业未能及时发现并制止。

3、北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场违反《建设工程安全生产管理条例》第二十三条规定，施工现场未按要求配备专职安全管理人员。

4、北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场违反《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款规定，未为作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。

5、北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条规定，未对作业人员进行安全教育培训。

（三）事故性质认定

经调查认定，鄂尔多斯市准格尔旗北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场“10·29”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的责任划分和处理建议

（一）对有关责任人的责任划分及责任人的处理建议

1.刘恩义、群众、工人、负责顶棚吊顶作业。在吊顶作业过程中将未经紧固的自制铁马架违规投入使用，且未按要求使用和穿戴安全防护用具和安全防护服装，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条规定，导致事故发生，负有直接责任。介于刘恩义已在事故中死亡，免于处罚。

2.张金锁、群众、建设项目负责人、负责该建设项目全面工作。张金锁施工组织失管失控，作业人员违章作业未能及时发现并制止。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款规定，导致事故发生，负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予张金锁警告，并处人民币玖仟元圆（¥9000元）罚款；张金锁隐瞒事故未上报，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二项规定，建议处罚张金锁上年度收入人民币叁万壹仟伍佰圆（¥31500元）100%人民币叁万壹仟伍佰圆（¥31500元）罚款；建议给予张金锁警告，合并处罚人民币肆万零伍佰圆（¥40500）罚款。

3.王文生、群众、北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场主要负责人、负责农场全面工作。王文生将该建设项目非法发包给他人、施工现场未按要求配备专职安全管理人员、未为作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害、未对作业人员进行安全教育培训。以上违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条，《建设工程安全生产管理条例》第二十三、第三十二、第三十七条规定，导致事故发生，负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第一项规定，建议处罚王文生上年度收入人民币（自治区上一年度职工平均工资的5倍:67692元×5=338460元）叁拾叁万捌仟肆佰陆拾圆（¥338460元）30%人民币壹拾万壹仟伍佰叁拾捌圆（¥101538元）罚款；王文生隐瞒事故未上报，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第一项、第十三条第二项规定，建议处罚王文生上年度收入人民币（自治区上一年度职工平均工资的5倍:67692元×5=338460元）叁拾叁万捌仟肆佰陆拾圆（¥338460元）100%人民币叁拾叁万捌仟肆佰陆拾圆（¥338460元）罚款；建议对王文生合并处罚人民币肆拾叁万玖仟玖佰玖拾捌圆（¥439998元）罚款。

（二）对有关责任单位的责任划分及处理建议

北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场将该建设项目非法发包给他人，施工现场未按要求配备专职安全管理人员、未为作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害、未对作业人员进行安全教育培训。以上违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条，《建设工程安全生产管理条例》第二十三、第三十二、第三十七条规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款规定，建议对北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场处罚人民币伍拾万圆（¥500000元）罚款；北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场隐瞒事故未上报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十二条规定，建议对北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场处罚人民币壹佰万圆(¥1000000元）罚款。建议对北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场合并处罚人民币壹佰伍拾万圆（¥1500000元）罚款。

六、防范措施及建议

（一）建议旗有关部门依照相关法律法规，责令北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场限期将该违规建筑依法拆除，拆除过程中要做好安全技术措施方案，确保各项安全措施落实到位。

（二）建议旗有关部门依照相关法律法规，责令北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗七星湖农场限期办理相关种植养殖手续，限期未办理依法申请旗人民政府给予取缔关闭。

（三）建议旗有关部门要认真吸取此次事故教训，对建筑施工领域进行全面排查，严厉打击非法组织施工行为，并督促相关建筑施工企业认真落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。

北京铁运通科贸有限责任公司准格尔旗

七星湖农场“10·29”坠落事故调查组

2021年02月10日