医保政策问答——医保待遇篇

来源：准格尔旗医疗保障局发布日期： 2025-05-16 16:09 浏览次数：

类型	序号	问题	答案
医疗	1	城乡居民基本医疗保险住院报销的起付线和报销比例是多少？	自治区内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为400元和90%；区内二级医院为600元和80%；自治区内三级医院为1000元和70%；自治区外医院起付线1500元，按就诊机构一、二、三级报销比例分别为70%、60%、50%。同一年度内多次住院的，起付标准第二次和第一次相同，第三次及第三次以上住院起付线在相应档次上降低50%。
	2	城乡居民基本医疗保险统筹基金一个自然年度内，所能支付的医疗费用最多限额为多少？	统筹基金一个自然年度内所能支付的医疗费用最高限额为23万元。
	3	城乡居民普通门诊慢性病有哪些病种，报销标准是什么？	城乡居民普通门诊慢性病一个自然年度内起付线1000元，报销比例是50%，年封顶线按病种分为以下两大类，：第一类（年封顶线5000元）：（1）普通精神病、艾滋病机会性感染；（2）多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；（3）糖尿病；（4）慢性肾小球肾炎；（5）风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；（6）各种结核病；（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、未定型的结肠炎；（9）白细胞减少症、脉管炎；（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（11）白赛氏病；（12）结缔组织病（含硬皮病）；（13）高血压病（二期），冠心病；（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜；（15）分离（转化）性障碍；（16）尿崩症第二类（年封顶线20000元）：耐多药结核病、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、糖尿病伴有并发症、帕金森氏综合症、癫痫病、小儿脑瘫、重症肌无力、风心病、慢性肺原性心脏病、慢性心力衰竭、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、类风湿性关节炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨头坏死、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性肾盂肾炎、骨坏死，其它年门诊费用在1万元以上的其它疾病。
	4	城乡居民特殊慢性病有哪些病种？报销标准是什么？	城乡居民特殊慢性病病种包括：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、血液透析、尿毒症期、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症、肺动脉高压（门诊特殊慢性病每2年备案一次）。特殊病门诊支付标准为起付线600元，报销比例90%。
	5	住院费用报销需要什么材料？	1.医院收费票据：住院期间全部费用的原始票据（加盖医院公章）； 2.住院费用清单：详细列明所有住院费用项目； 3.出院记录（诊断证明或出院小结）：加盖医院诊断证明章； 4.有效社保卡复印件或有效身份证复印件+有效银行卡复印件（有效身份证和有效银行卡复印在一张A4纸上）。（备注：意外伤害就医需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件和住院病例一份，无法提供的需填写个人承诺书。急诊要求提供急诊诊断证明，特殊情况要求提供病历中对应的佐证资料。）
	6	门诊费用（含职工门诊统筹、门诊慢特病）报销需要什么材料？	1.医疗机构收费票据：定点医疗机构出具的原始票据（加盖医院公章）； 2.门/急诊费用清单：列明药品、诊疗项目等具体费用； 3.处方底方或诊断证明：和收费票据一一对应； 4.有效社保卡复印件或有效身份证复印件+有效银行卡复印件（有效身份证和有效银行卡复印在一张A4纸上）。
	7	办理慢性病需要什么资料？	（1）医保电子凭证或有效身份证或社保卡；（2）《门诊慢性病病种待遇申请表》；（3）病例资料或检查化验资料；（4）诊断证明书。备注：特殊慢性病需二级以上公立定点医疗机构出具的诊断书及相关病历，检查报告；精神类疾病需要专科医疗机构出具诊断书及病历资料、检查报告
	8	门特慢性病在哪里认定？	（1）参保人员办理普通门诊慢性病病种的由本人或家属准备相关材料到旗内各定点医疗机构（含旗直医院，卫生院，社区卫生服务中心）各苏木乡镇街道政务大厅医保窗口申请认定。（2）参保人员患有特殊门诊慢性病，由本人或家属准备相关材料到旗政务大厅医保中心窗口、各苏木乡镇街道政务大厅医保窗口、旗直定点公立医院申请认定。
	9	哪些费用不属于基本医疗保险报销范围？	（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的用药、诊疗项目和医疗服务设施费用；（6）国家和自治区规定其它不予支付的费用。
	10	城乡居民基本医疗保险大病保险如何报销？	城乡参保人员发生的本保险年度内住院医疗费用，包括城乡居民基本医疗保险政策规定的特殊疾病门诊费用，经基本医疗保险报销后，剩余超出起付线以上的政策范围内费用部分，按60%比例支付。（1）大病保险起付线为年度累计个人负担1.4万元，最高支付限额40万。（2）特困人员、低保对象和返贫致贫人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。（3）因无责意外伤害发生的住院费用，由城乡居民基本医疗保险按规定报销后，剩余部分政策范围内费用纳入大病保险保障范围。（4）大病保险费用结算以参保人出院时间为标准。2024年入院、2025年出院的参保人发生的医疗费用，两年的费用均纳入2025年大病保险保障范围，按照2025年的标准赔付。2024年未投保、2025年投保的人员，只支付2025年参保之日起所产生的费用。
	11	职工医保门诊统筹年度起付标准?	（1）在职职工门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准。三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别调整为500元，300元、200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。（2）退休人员普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别调整为300元、200元，50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元。
	12	职工医保门诊统筹支付比例?	对起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，三级医疗机构门诊的统筹基金支付比例65%，二级医疗机构门诊的统筹基金支付比例75%，一级医疗机构门诊的统筹基金支付比例85%，退休人员统筹基金支付比例在上述基础上增加5个百分点。
	13	职工医保门诊统筹年度最高支付限额?	在职职工年度最高支付限额5000元。退休职工年度最高支付限额6000元。
	14	职工医保门诊统筹在定点零售药店、诊所报销比例和起付线？	定点零售药店诊所起付线参照一级医疗机构执行（在职职工200元、退休职工50元），支付比例参照二级医疗机构执行（在职职工75%、退休职工80%）。
	15	门诊紧急抢救费用和日间手术费用报销比例？	门诊紧急抢救费用和日间手术费用比照住院标准支付。
	16	无第三方责任意外伤害产生的医疗费用如何报销？	将无第三方责任意外伤害纳入基本医疗保险保障范围，按照基本医疗保险政策予以支付。
	17	职工门诊普通慢性病怎么备案和报销？	职工门诊慢性病报销纳入职工门诊统筹管理，执行门诊统筹报销政策起付线、报销比例、封顶线。
	18	职工门诊特殊病认定时限?	门诊特殊慢性病每2年备案一次。慢特病备案定点医疗机构开具的医学证明需开展相关病种诊疗活动，具备相应诊断能力。
	19	职工特殊慢性病报销标准是什么？	参保人员患以下特殊疾病在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用及在门诊特殊用药定点零售药店发生的符合规定的费用，一个自然年度起付线300元，统筹基金支付比例95%，最高支付限额与住院医疗费用最高支付限额共享。。
	20	职工特殊慢性病病种有哪些？	恶性肿瘤、器官移植术后、红斑狼疮症、尿毒症期、血液透析、白血病脑出血和脑梗塞并发后遗症、糖尿病伴有并发症、股骨头坏死症、传染性肝病、肝硬化、精神类疾病、血友病、再生障碍性贫血、多发性硬化、戈谢病、特发性肺纤维化、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、干燥综合症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、肺泡蛋白沉积症、重症肌无力、肺动脉高压、布氏杆菌病、视神经脊髓炎。
	21	职工门诊诊查费如何报销？	取消职工医保门诊诊察费单行支付政策，纳入职工医保门诊统筹待遇保障范围。（在职职工年度最高支付限额5000元，退休职工年度最高支付限额6000元）；将“互联网复诊”支付等级调整为丙类。（自2024年10月20日起执行）
	22	职工首次住院起付线？	全市职工参保人员一个年度内首次在区内定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准区内三级医疗机构1000元、二级医疗机构600元、一级医疗机构400元;区外起付线为1500元。
	23	职工多次住院的起付线？	参保人员在一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准降低50%，三次及三次以上住院起付标准为100元。
	24	职工住院年度最高支付限额？	统筹基金一个自然年度内住院医疗费用的最高支付限额为23万元。
	25	职工住院报销比例？	内蒙古自治区内医疗机构报销比例: 1.区内三级医疗机构:在职职工94%，退休职工96% 2.区内其他医疗机构:在职职工96%，退休职工98% 内蒙古自治区外就医执行异地就医相关政策。
	26	职工大额医疗保险待遇标准是什么？	参保人员当年在定点医疗机构累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额23万元，符合基本医疗保险目录范围内的住院(含门诊特殊病)医疗费用，不设起付线，市内治疗的按照95%的比例支付;市外治疗的按照80%的比例支付，最高支付限额10万元。超门诊统筹政策最高支付限额的门诊医疗费用，可由大额医疗保险依据有关文件予以支付。

医保政策问答——医保待遇篇

来源：准格尔旗医疗保障局

日期：2025-05-16 16:09 浏览次数：

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医疗	1	城乡居民基本医疗保险住院报销的起付线和报销比例是多少？	自治区内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为400元和90%；区内二级医院为600元和80%；自治区内三级医院为1000元和70%；自治区外医院起付线1500元，按就诊机构一、二、三级报销比例分别为70%、60%、50%。同一年度内多次住院的，起付标准第二次和第一次相同，第三次及第三次以上住院起付线在相应档次上降低50%。
	2	城乡居民基本医疗保险统筹基金一个自然年度内，所能支付的医疗费用最多限额为多少？	统筹基金一个自然年度内所能支付的医疗费用最高限额为23万元。
	3	城乡居民普通门诊慢性病有哪些病种，报销标准是什么？	城乡居民普通门诊慢性病一个自然年度内起付线1000元，报销比例是50%，年封顶线按病种分为以下两大类，：第一类（年封顶线5000元）：（1）普通精神病、艾滋病机会性感染；（2）多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；（3）糖尿病；（4）慢性肾小球肾炎；（5）风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；（6）各种结核病；（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、未定型的结肠炎；（9）白细胞减少症、脉管炎；（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（11）白赛氏病；（12）结缔组织病（含硬皮病）；（13）高血压病（二期），冠心病；（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜；（15）分离（转化）性障碍；（16）尿崩症第二类（年封顶线20000元）：耐多药结核病、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、糖尿病伴有并发症、帕金森氏综合症、癫痫病、小儿脑瘫、重症肌无力、风心病、慢性肺原性心脏病、慢性心力衰竭、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、类风湿性关节炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨头坏死、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性肾盂肾炎、骨坏死，其它年门诊费用在1万元以上的其它疾病。
	4	城乡居民特殊慢性病有哪些病种？报销标准是什么？	城乡居民特殊慢性病病种包括：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、血液透析、尿毒症期、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症、肺动脉高压（门诊特殊慢性病每2年备案一次）。特殊病门诊支付标准为起付线600元，报销比例90%。
	5	住院费用报销需要什么材料？	1.医院收费票据：住院期间全部费用的原始票据（加盖医院公章）； 2.住院费用清单：详细列明所有住院费用项目； 3.出院记录（诊断证明或出院小结）：加盖医院诊断证明章； 4.有效社保卡复印件或有效身份证复印件+有效银行卡复印件（有效身份证和有效银行卡复印在一张A4纸上）。（备注：意外伤害就医需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件和住院病例一份，无法提供的需填写个人承诺书。急诊要求提供急诊诊断证明，特殊情况要求提供病历中对应的佐证资料。）
	6	门诊费用（含职工门诊统筹、门诊慢特病）报销需要什么材料？	1.医疗机构收费票据：定点医疗机构出具的原始票据（加盖医院公章）； 2.门/急诊费用清单：列明药品、诊疗项目等具体费用； 3.处方底方或诊断证明：和收费票据一一对应； 4.有效社保卡复印件或有效身份证复印件+有效银行卡复印件（有效身份证和有效银行卡复印在一张A4纸上）。
	7	办理慢性病需要什么资料？	（1）医保电子凭证或有效身份证或社保卡；（2）《门诊慢性病病种待遇申请表》；（3）病例资料或检查化验资料；（4）诊断证明书。备注：特殊慢性病需二级以上公立定点医疗机构出具的诊断书及相关病历，检查报告；精神类疾病需要专科医疗机构出具诊断书及病历资料、检查报告
	8	门特慢性病在哪里认定？	（1）参保人员办理普通门诊慢性病病种的由本人或家属准备相关材料到旗内各定点医疗机构（含旗直医院，卫生院，社区卫生服务中心）各苏木乡镇街道政务大厅医保窗口申请认定。（2）参保人员患有特殊门诊慢性病，由本人或家属准备相关材料到旗政务大厅医保中心窗口、各苏木乡镇街道政务大厅医保窗口、旗直定点公立医院申请认定。
	9	哪些费用不属于基本医疗保险报销范围？	（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的用药、诊疗项目和医疗服务设施费用；（6）国家和自治区规定其它不予支付的费用。
	10	城乡居民基本医疗保险大病保险如何报销？	城乡参保人员发生的本保险年度内住院医疗费用，包括城乡居民基本医疗保险政策规定的特殊疾病门诊费用，经基本医疗保险报销后，剩余超出起付线以上的政策范围内费用部分，按60%比例支付。（1）大病保险起付线为年度累计个人负担1.4万元，最高支付限额40万。（2）特困人员、低保对象和返贫致贫人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。（3）因无责意外伤害发生的住院费用，由城乡居民基本医疗保险按规定报销后，剩余部分政策范围内费用纳入大病保险保障范围。（4）大病保险费用结算以参保人出院时间为标准。2024年入院、2025年出院的参保人发生的医疗费用，两年的费用均纳入2025年大病保险保障范围，按照2025年的标准赔付。2024年未投保、2025年投保的人员，只支付2025年参保之日起所产生的费用。
	11	职工医保门诊统筹年度起付标准?	（1）在职职工门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准。三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别调整为500元，300元、200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。（2）退休人员普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别调整为300元、200元，50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元。
	12	职工医保门诊统筹支付比例?	对起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，三级医疗机构门诊的统筹基金支付比例65%，二级医疗机构门诊的统筹基金支付比例75%，一级医疗机构门诊的统筹基金支付比例85%，退休人员统筹基金支付比例在上述基础上增加5个百分点。
	13	职工医保门诊统筹年度最高支付限额?	在职职工年度最高支付限额5000元。退休职工年度最高支付限额6000元。
	14	职工医保门诊统筹在定点零售药店、诊所报销比例和起付线？	定点零售药店诊所起付线参照一级医疗机构执行（在职职工200元、退休职工50元），支付比例参照二级医疗机构执行（在职职工75%、退休职工80%）。
	15	门诊紧急抢救费用和日间手术费用报销比例？	门诊紧急抢救费用和日间手术费用比照住院标准支付。
	16	无第三方责任意外伤害产生的医疗费用如何报销？	将无第三方责任意外伤害纳入基本医疗保险保障范围，按照基本医疗保险政策予以支付。
	17	职工门诊普通慢性病怎么备案和报销？	职工门诊慢性病报销纳入职工门诊统筹管理，执行门诊统筹报销政策起付线、报销比例、封顶线。
	18	职工门诊特殊病认定时限?	门诊特殊慢性病每2年备案一次。慢特病备案定点医疗机构开具的医学证明需开展相关病种诊疗活动，具备相应诊断能力。
	19	职工特殊慢性病报销标准是什么？	参保人员患以下特殊疾病在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用及在门诊特殊用药定点零售药店发生的符合规定的费用，一个自然年度起付线300元，统筹基金支付比例95%，最高支付限额与住院医疗费用最高支付限额共享。。
	20	职工特殊慢性病病种有哪些？	恶性肿瘤、器官移植术后、红斑狼疮症、尿毒症期、血液透析、白血病脑出血和脑梗塞并发后遗症、糖尿病伴有并发症、股骨头坏死症、传染性肝病、肝硬化、精神类疾病、血友病、再生障碍性贫血、多发性硬化、戈谢病、特发性肺纤维化、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、干燥综合症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、肺泡蛋白沉积症、重症肌无力、肺动脉高压、布氏杆菌病、视神经脊髓炎。
	21	职工门诊诊查费如何报销？	取消职工医保门诊诊察费单行支付政策，纳入职工医保门诊统筹待遇保障范围。（在职职工年度最高支付限额5000元，退休职工年度最高支付限额6000元）；将“互联网复诊”支付等级调整为丙类。（自2024年10月20日起执行）
	22	职工首次住院起付线？	全市职工参保人员一个年度内首次在区内定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准区内三级医疗机构1000元、二级医疗机构600元、一级医疗机构400元;区外起付线为1500元。
	23	职工多次住院的起付线？	参保人员在一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准降低50%，三次及三次以上住院起付标准为100元。
	24	职工住院年度最高支付限额？	统筹基金一个自然年度内住院医疗费用的最高支付限额为23万元。
	25	职工住院报销比例？	内蒙古自治区内医疗机构报销比例: 1.区内三级医疗机构:在职职工94%，退休职工96% 2.区内其他医疗机构:在职职工96%，退休职工98% 内蒙古自治区外就医执行异地就医相关政策。
	26	职工大额医疗保险待遇标准是什么？	参保人员当年在定点医疗机构累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额23万元，符合基本医疗保险目录范围内的住院(含门诊特殊病)医疗费用，不设起付线，市内治疗的按照95%的比例支付;市外治疗的按照80%的比例支付，最高支付限额10万元。超门诊统筹政策最高支付限额的门诊医疗费用，可由大额医疗保险依据有关文件予以支付。