按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
现将《准格尔旗聚悦商贸有限公司“3·22”一般起重伤害瞒报事故调查报告》内容公示如下：
2023年3月22日14时06分，准格尔旗聚悦商贸有限公司在神华准能集团有限责任公司物资供应中心黑岱沟站旧维修中心组装厂设备材料棚库（以下简称：黑岱沟站）进行吊装作业时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失202万元。
事故发生后，准格尔旗聚悦商贸有限公司未按照国家有关规定报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，隐瞒了事故。2024年9月12日市安委办将举报事项转办至我旗，经旗应急管理局工作人员向法院调取相关资料和现场核实，确认该起事故为生产安全事故。
2024年9月30日，依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，准格尔旗人民政府成立了由旗应急管理局局长刘喜任组长，旗应急管理局、旗公安局、旗总工会、旗人力资源和社会保障局、友谊街道办事处、旗人民政府政策法规室等有关单位参加的准格尔旗聚悦商贸有限公司“3·22”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请旗纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过调取资料（包含监控视频）、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因及瞒报过程，查清了人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类型，评估了应急处置工作，认定了事故性质和责任，提出了对涉事企业、有关责任人员处理和事故防范措施建议，总结了事故教训，形成了事故调查报告并由事故调查组全体成员签名确认（见附件1）。
经调查认定，准格尔旗聚悦商贸有限公司“3·22”一般起重伤害瞒报事故是一起因违规作业造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.准格尔旗聚悦商贸有限公司（以下简称：聚悦公司），成立日期：2019年7月2日，营业期限：2019年7月2日至2039年7月1日，统一社会信用代码：91150622MA0QAARW6X，法定代表人：王某斌，注册资本：叁佰万元（人民币），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗友谊街道张家圪旦南豪桥平房，经营范围：办公用品、五金机电、润滑油、滤芯、工程机械配件销售，汽车维修、保养，工程机械租赁，土石方工程施工，园林绿化工程，路面场地硬化、维修，房屋维修，废旧金属及其他废旧物资回收、销售，灌溉服务，物业管理，垃圾清运，道路普通货物运输，家用电器维修、销售，煤炭铁路运输，防冻液加工，污水处理，保洁服务，建筑维修，餐饮服务。
2.北京鑫凯隆机电有限公司（以下简称：鑫凯隆公司），成立日期：2017年8月21日，统一社会信用代码：91110302MA00H9WAXM，法定代表人：王某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：电力电子元器件销售；矿山机械销售；五金产品零售；专用设备修理；通用设备修理；电气设备修理；仪器仪表修理；汽车零配件批发；齿轮及齿轮减、变速箱销售；密封件销售；风动和电动工具销售；发电机及发电机组销售；液压动力机械及元件销售；采矿行业高效节能技术研发；普通机械设备安装服务；软件开发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属加工机械制造；金属结构制造；金属切割及焊接设备制造，住所：北京市北京经济技术开发区荣华中路7号院3号楼5层512。
3.事故吊车操作人员及吊车情况。杨某胜，男，自由职业，涉事随车吊司机兼操作员。涉事车辆为东风牌EQ5240JSQGD5D，车辆类型：重型普通货车，车牌号码：蒙KG7268（图1），所有人：杨某胜，车辆识别代码：LXUX4C451KL061174，发动机号：JA3E1K30430。吊车驾驶员、操作人杨某胜，2017年8月23日取得住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证（证书编号1719JX-SCSQZD00017），工种为随车式起重机操作，证件有效期为6年。
2023年3月22日，聚悦公司现场管理人员段某小雇佣社会车辆随车吊及操作员（驾驶员）杨某胜到黑岱沟站进行吊装和运输，约定费用每车1000元。
图1 涉事随车吊外观
（二）轮斗报废油缸及物资借用情况
轮斗报废油缸是准能集团物资供应中心所有，鑫凯隆公司因业务需要向准能集团物资供应中心申请暂借5件轮斗报废油缸（具体配件号：油缸K01P043，1件；油缸K01A044，1件；油缸K01W066，1件；油缸K01T026，1件；油缸K01T027，1件），该批物资存放于黑岱沟站。2023年3月7日，鑫凯隆公司向准能集团物资供应中心提交了《借用备件申请单》。同日，准能集团履行了外部借用备件审批手续（无偿借用）。
（三）轮斗报废油缸运输情况
鑫凯隆公司将借用的轮斗报废油缸运输事项发包给了聚悦公司，双方未签订合同，只进行了口头约定。约定内容为：聚悦公司将轮斗报废油缸从黑岱沟站运输到当地物流公司，同时聚悦公司再与物流公司协商运输费用将轮斗报废油缸运输至目的地。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.聚悦公司安全管理情况
聚悦公司建立了《准格尔旗聚悦商贸有限公司安全管理制度》，其中第十条规定“岗前安全培训内容包括：本公司安全管理规章制度及所在岗位可能遭受的职业伤害、岗位安全操作规程等”。经调查，聚悦公司未能提供相关安全培训记录。
2.现场安全管理情况
聚悦公司指派现场安全管理人员段某小负责吊装作业现场指挥工作。
鑫凯隆公司未指派安全管理人员到吊装作业现场进行安全管理。
根据《物资供应中心仓储管理办法的通知》（准能物供制度字〔2022〕7号）第八章第二十三条：“准能集团出借物资，由借方提出申请，履行审批后可以借用物资。物资供应中心负责外借物资的手续办理。借方负责自行装卸及拉运借用物资，并对借用物资的安全运输负责”。当天黑岱沟站工作人员在现场指认外借的轮斗报废油缸。
（五）事故发生经过
2023年3月22日13时左右，段某小、杨某胜、李某杰、程某栋以及随车吊到达黑岱沟站。随后，黑岱沟站工作人员到达现场对出借的轮斗报废油缸进行指认。
13时30分左右，现场开始吊装作业，段某小负责吊装作业现场指挥，程某栋、李某杰负责固定地面挂钩，杨某胜负责随车吊的起吊操作和固定吊车上吊钩的链条。
14时03分左右，现场作业人员开始对第三件油缸进行起吊作业。段某小在随车吊车斗木箱上指挥，程某栋与李某杰在地面负责固定挂钩，随车吊驾驶员杨某胜在随车吊操作位负责起吊操作。
14时06分左右，当油缸起吊升离地面后，现场人员看到段某小站在随车吊车斗尾部木箱上接打视频，随即让段某小撤离至安全区。段某小从木箱跳至车斗向随车吊操作位行走，同时起吊至空中的油缸向车厢内移动，吊链突然发生脱落，击中了尚未撤离至安全区域、仍处于随车吊车斗内的段某小（见图2）。
图2：事故平面示意图
（六）事故现场情况
事故现场位于黑岱沟。一辆车牌号“蒙KG7268”的随车吊车，车头朝北，车尾朝南停放。吊车吊臂支起，吊钩防脱装置在吊钩外侧，吊钩挂着子母吊环，子母吊环连两条各长400cm的吊链，每条吊链又各连一个吊钩。其中一条吊链吊着长600cm的液压油缸一侧。油缸一头是油缸套，一头是液压杆，两端有带插销口的连接体。油缸套侧在吊车车斗西北侧，其连接体插销口的吊装捆绑点，距东侧吊车219cm、距吊车南侧车斗水平延长线209cm、距地面172cm，另一条吊链吊钩空着，垂在油缸旁。（见图3）
图3：随车吊现场位置图
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
死者段某小，男，身份证号：152723XXXXXXXXXXXX，内蒙古准格尔旗薛家湾镇XXXXX人，聚悦公司员工。
事故造成1人死亡，直接经济损失202万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年3月22日14时06分许，聚悦公司吊装作业过程中发生事故。
事故发生后，现场工作人员李某杰向聚悦公司法定代表人王某斌汇报情况。
14时30分左右，王某斌赶到事故现场。
14时45分左右，王某斌拨打110报警电话。
15时10左右，110到达事故现场。
事故发生后，聚悦公司未按照有关规定及时、如实向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工作人员李某杰拨打了120急救电话，并通过电话向聚悦公司法定代表人王某斌汇报。王某斌接到电话后立即开车赶往事故现场。14时27分左右，准格尔旗中心医院救护车到达现场，立即对段某小进行抢救，经抢救无效后，确认其无生命体征。
（三）医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况
14时06分左右，现场作业人员李某杰拨打120急救电话。14时27分左右，救护车到达现场，医务人员立即对段某小进行抢救，经抢救无效后死亡。经准格尔旗公安司法鉴定中心鉴定，出具了《法医学尸体检验鉴定书》，鉴定意见为：段某小死因不排除钝性外力作用于头部致颅脑损伤死亡的可能。
2.事故善后情况
事故发生后，聚悦公司法定代表人王某斌第一时间与死者家属就丧葬补助费、供养直属抚恤金、一次性工亡补助金等法律规定范围内的全部费用进行了协商，双方最终达成一致意见，于2023年4月21日签订《意外死亡赔偿协议书》。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置，立即联系医院救治受伤人员。聚悦公司先期处置及时、现场管控有序。未引发二次事故。
三、事故原因分析
事故直接原因是：随车吊操作员杨某胜吊装作业前未对作业环境和吊索具进行检查确认，现场指挥员段某小站在吊物下指挥吊装作业，在起吊过程中吊链脱钩将处于随车吊车斗内的段某小击中，导致事故发生。
（一）直接原因分析
1.吊车操作员杨某胜吊装作业前，未确认吊钩的防脱装置是否处于闭合状态进行吊装作业。
2.吊车操作员杨某胜在吊装作业过程中，起吊物离开地面后，未进行暂停起吊检查吊具和重物的稳定性，未注意指挥人员动向，在吊臂作业半径有人的情况下违规进行起重作业。
3.现场指挥人员安全意识淡薄，在指挥吊装作业过程中处于吊臂下接打视频电话，导致注意力分散，未观察到起吊物运行轨迹。
（二）事故间接原因分析
1.安全教育培训不到位。聚悦公司对作业人员安全生产教育和培训不到位，导致作业人员不具备必要的安全知识和安全防范意识；员工在参与吊装作业前，未能识别存在的安全风险。
2.作业现场安全管理不到位。聚悦公司未及时排除生产安全事故隐患，作业人员未严格按照操作规程进行吊装，作业现场未设置安全警戒区域和张贴安全警示标识，致使吊装作业现场管理混乱。
3.发包单位管理不到位。鑫凯隆公司未对承包单位的吊装作业进行统一协调和管理，未进行安全管理和检查，未及时发现并制止违规作业。
四、有关责任单位存在的主要问题
1.聚悦公司未加强本单位安全生产工作管理；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未严格落实对从业人员的安全生产教育和培训，未保障从业人员具备必要的安全生产知识。
2.鑫凯隆公司对承包单位管理缺失，未将承包单位的吊装作业统一协调管理，现场作业人员存在违章作业未能及时发现并制止。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
段某小，男，群众，聚悦公司现场管理员，事故发生当天，负责吊装作业现场指挥。段某小安全意识淡薄，违章指挥吊装作业，违反吊装作业安全操作规程，违规站在吊物下接打视频电话，未观察起吊物运行轨迹，起吊过程中吊链脱钩将其击中，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
（二）已被司法机关处理的人员
杨某胜，男，群众，随车吊司机兼操作员，事故发生当天，负责操作随车吊。杨某胜安全意识淡薄，在吊装作业前，未确认吊钩的防脱装置是否处于闭合状态；吊装作业过程中，重物离开地面后未进行暂停起吊、检查吊具和重物的稳定性，起吊过程中未观察周边情况，未注意吊装指挥人员动向，在起吊过程中吊链脱钩将处于随车吊车斗内的指挥员段某小击中，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。2024年6月27日，经准格尔旗人民法院判决（《内蒙古自治区准格尔旗人民法院刑事判决书》〔2024〕内XXXX刑初XXX号）：被告人杨某胜犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑一年六个月。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对事故有关责任人员的行政处罚建议
王某斌，男，群众，聚悦公司法定代表人，负责聚悦公司全面工作，是安全生产第一责任人。主要负责人安全生产职责落实不到位，未对从业人员进行安全教育和培训，未督促、检查吊装作业现场的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，建议对王某斌处上一年（2022年）年收入壹拾玖万零陆佰壹拾玖元贰角（¥190619.2）40%的罚款，即罚款人民币柒万陆仟贰佰肆拾柒元柒角（¥76247.7）。事故发生后，未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，对事故负有瞒报责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议对王某斌处上一年（2022年）年收入壹拾玖万零陆佰壹拾玖元贰角（¥190619.2）60%的罚款，即罚款人民币壹拾壹万肆仟叁佰柒拾壹元伍角（¥114371.5）。共计处罚款人民币壹拾玖万零陆佰壹拾玖元贰角（¥190619.2）。
王某，男，中共党员，鑫凯隆公司法定代表人，全面负责鑫凯隆公司管理工作，是安全生产第一责任人。未督促、检查承包单位吊装作业现场的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对王某处上一年（2022年）年收入壹拾肆万壹仟贰佰伍拾伍元叁角（¥141255.3）40%罚款，即罚款人民币伍万陆仟伍佰零贰元壹角（¥56502.1）。
2.对事故责任单位的行政处罚建议
聚悦公司安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，对事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议对聚悦公司处人民币叁拾万元（¥300000）罚款的行政处罚。事故发生后未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议对聚悦公司处人民币壹佰万元（¥1000000）罚款的行政处罚。共计对聚悦公司处人民币壹佰叁拾万元（¥1300000）的罚款。
鑫凯隆公司对承包单位安全生产工作协调管理不到位，未对承包单位吊装作业现场进行安全检查。对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定。建议对鑫凯隆公司处人民币叁拾万元（¥300000）的罚款。
六、事故整改和防范措施
（一）聚悦公司要充分吸取事故教训，严格按照法律法规要求，完善相关安全管理制度，进一步强化安全生产责任制，严格落实安全生产风险管控措施。加强对配送、装卸、搬运作业现场安全管理工作的监督检查，确保安全生产。
（二）聚悦公司应扎实开展安全教育培训工作，通过定期组织事故警示和安全知识更新教育，确保作业人员掌握必要的安全操作技能，进一步提升员工的安全意识，增强事故预防和控制能力。要深刻吸取教训，举一反三，切实防止同类事故再次发生。
（三）强化发包单位安全管理，严厉打击违法违规行为。鑫凯隆公司需切实履行发包单位安全生产管理责任，将承包单位全面纳入统一协调管理，彻底排查并整治承包单位存在的安全隐患。
